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제증명 발급비용 안내

작성자
제주현대안과
작성일
2018-04-05 13:46
조회
287
1.의무기록 사본발급시 절차

    접수 -> 사본발급신청서 및 구비서류 확인 -> 주치의 상담 및 승인  ->  사본수령


 

2.발급 수수료 및 상담 안내

   사본 발급비용은 실비로 환자가 부담하여야 합니다.


 

3.제증명 수수료 안내
명칭 비용 기준
일반진단서 10,000 의료법 시행규칙 제9조[서식5의2]
수술확인서 10,000 -
진료소견서(A) 5,000 -
진료소견서(B) 10,000 -
상해진단서(3주미만) 50,000 의료법 시행규칙 제9조 [서식 5의3]
상해진단서(3주이상) 100,000 의료법 시행규칙 제9조 [서식 5의3]
병사용 진단서 20,000 병역법 시행규칙 제87조, 95조 [서식 106]
입, 퇴원 확인서 1,000 -
진료 확인서 1,000 -
진료기록부 복사(1~5매) 1,000(1매당 금액) 의료법 시행규칙 제15조 제1항
진료기록부 복사
(6매 이상 추가)
500(6매이상, 1매당 추가금액) 의료법 시행규칙 제15조 제1항
장애진단서 15,000 장애인복지법 시행규칙 제3조 별지[서식]
※장애인등록증 발급에 필요서류
진료기록영상(CD) 10,000 -
진료의뢰서 무료 -
 

4.환자의 동의를 받을 수 받을 수 있는 경우
신청자 구비서류
환자 본인
(의사능력이 있으면 단독발급가능)
1. 본인신분증
※만 17세 미만일 경우 : 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 또는 주민등록초본
친족
직계존속(부모, 조부모, 외조부모)

직계비속(자녀, 손자/녀)

배우자

배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모)
1. 환자신분증 (만 14세 미만은 제외)
2. 신청자신분증

3. 친족관계 확인 서류

4. 환자 자필 동의서(환자가 만 14세 미만일 경우 제외)
형제. 자매
(환자의 친족이 아무도 없을 경우만 가능)
1. 친족에 해당하는 구비서류(1~4번)
2. 친족이 없음을 증명하는 서류

3. 진료기록열람 사본발급 확인서
대리인
친족이외의 가족

사위, 며느리

보험회사 등
1. 환자 신분증(만 14세 미만은 제외)
2. 신청자 신분증

3. 환자 자필 동의서 및 위임장

(환자가 만 14세 미만은 법정 대리인이 작성 후 환자와의 친족관계 확인서류 첨부)
복대리인
(환자 본인이 동의한 경우 친족 또는 대리인이 사본발급을 위한 복대리인 선임가능)
1. 환자신분증
2. 친족 또는 대리인 신분증

3. 신청자 신분증

4. 동의서(환자 자필 서명 및 ‘복대리인 선임을 허용’한다는 문구)

5. 위임장(환자 자필 서명 및 ‘복대리인 선임을 허용’한다는 문구)

6. 친족관계 확인 서류(친족이 복대리인 선임한 경우에 한해)
 

5.환자의 동의를 받을 수 없는 경우
환자구분 사망환자 환자 의식불명 또는
중증의 질환, 부상
행방불명 환자 의사무능력자인 환자
공통 서류 1. 신청장 신분증 (친족)
2. 친족관계확인 가능 서류
기타 구비서류 사망사실을 확인할 수 있는 서류
(사망진단서, 제적등본, 가족관계증명서)
의식불명 및 중증질환을 확인할 수 있는 서류 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
(주민등록표등본, 법원의 실종선고 결정문)
의사무능력을 확인 할 수 있는 서류
(법원금치산 선고 결정문, 정신과 전문의 진단서)

  • 친족이 대리인에게 복위임 가능 (추가서류 : 대리인의 신분증, 친족과 대리인간의 위임장)

  • 친족이 없는 경우에 형제, 자매 신청 가능 (추가서류 : 친족이 없음을 증명하는 서류, 진료기록열람 사본발급 확인서)